Wniosek o przyjęcie do
Szkoły Podstawowej nr 3 im. ks. Franciszka Blachnickiego w Tarnowskich Górach
na rok szkolny 2024/2025 kandydata zamieszkałego poza obwodem szkoły

Dane kandydata


Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych i kandydata


Zgodnie z art. 131 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe do publicznego przedszkola przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23.04.1964r. Kodeks Cywilny (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1145 z późn. zm.) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej (art. 26 §1 Kodeksu Cywilnego)

Dane matki / opiekunki prawnej


Dane ojca / opiekuna prawnego


Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych Uchwałą Nr XXXII/365/2017 Rady Miejskiej :


w Tarnowskich Górach z dnia 22 lutego 2017 r. w sprawie określenia kryteriów naboru na wolne miejsca do klas pierwszych publicznych szkół podstawowych prowadzonych przez Gminę Tarnowskie Góry dla kandydatów zamieszkałych poza obwodem szkoły, ich wartości punktowej oraz określenia dokumentów niezbędnych do potwierdzenia spełniania kryteriów

1. Oświadczenie o zamieszkaniu na obszarze Gminy Tarnowskie Góry:


Ja {{formData.matka_imie_nazwisko}} (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej).

Ja {{formData.ojciec_imie_nazwisko}} (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego).


2. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych o spełnianiu obowiązki szkolnego przez rodzeństwo kandydata w szkole


Ja {{formData.matka_imie_nazwisko}} (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej).

Ja {{formData.ojciec_imie_nazwisko}} (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego).


3. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych o miejscu pracy znajdującym się w obwodzie szkoły


Ja {{formData.matka_imie_nazwisko}} (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej).

Ja {{formData.ojciec_imie_nazwisko}} (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego).


4. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych o zamieszkiwaniu w obwodzie szkoły krewnych kandydata wspierający ich w zapewnieniu mu należytej opieki


Ja {{formData.matka_imie_nazwisko}} (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej).

Ja {{formData.ojciec_imie_nazwisko}} (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego).


5. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie


Ja {{formData.kryterium_5_imie_nazwisko}}.


Prosimy o przesłanie dokumentu drogą mailową na adres sp3tg@poczta.onet.pl wpisując w tytule maila imię i nazwisko kandydata lub jego numer PESEL.

7. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych o objęciu kandydata pieczą zastępczą


Ja {{formData.matka_imie_nazwisko}} (imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej).

Ja {{formData.ojciec_imie_nazwisko}} (imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego).


Prosimy o przesłanie dokumentu drogą mailową na adres sp3tg@poczta.onet.pl wpisując w tytule maila imię i nazwisko kandydata lub jego numer PESEL.

Prosimy o przesłanie dokumentu drogą mailową na adres sp3tg@poczta.onet.pl wpisując w tytule maila imię i nazwisko kandydata lub jego numer PESEL.

Dodatkowe informacje:


Informacje o przetwarzaniu danych osobowych w związku z rekrutacją kandydata do szkoły:


W związku z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO) informujemy, że:

  • administratorem danych jest Szkoła Podstawowa nr 3 im. ks. Franciszka Blachnickiego w Tarnowskich Górach z siedzibą przy ul. Wyspiańskiego1, 42-600 Tarnowskie Góry
  • dane osobowe przetwarzamy w celu rekrutacji kandydata do szkoły na podstawie ciążącego na administratorze obowiązku prawnego oraz ważnego interesu publicznego proporcjonalnego do wyznaczonego celu (art. 6 ust. 1 lit. c, art. 9 ust. 2 lit. g RODO) – w związku z art. 150 ustawy Prawo oświatowe;
  • w przypadku zakwalifikowania kandydata będziemy przetwarzać dane w celach związanych z prowadzeniem dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej na podstawie ciążących na administratorze obowiązków prawnych oraz zadań realizowanych w interesie publicznym (art. 6 ust. 1 lit. c i e RODO) wynikających z ustawy Prawo oświatowe, ustawy o systemie oświaty, aktów wykonawczych i statutu placówki;
  • wskazane wyżej przepisy obligują Państwa do podania danych; w przypadku odmowy nie przyjmiemy wniosku, zaś konsekwencją nie przedłożenia dokumentów potwierdzających spełnianie przez kandydata odpowiednich kryteriów będzie pominięcie tych kryteriów;
  • odbiorcami danych na poszczególnych etapach edukacji będą: minister właściwy ds. oświaty, organ prowadzący, gmina zamieszkania kandydata, organ nadzoru pedagogicznego, okręgowa komisja egzaminacyjna, podmioty sprawujące opiekę zdrowotną nad uczniami oraz podmioty wspierające placówkę w obsłudze administracyjnej, informatycznej i prawnej; nie będziemy przekazywać danych do odbiorców w państwach trzecich;
  • wniosek będziemy przechowywać do końca okresu, w którym kandydat uczęszcza do szkoły, a w przypadku kandydata nieprzyjętego – wyłącznie przez okres roku od zakończenia rekrutacji; dane kandydata zakwalifikowanego zawarte w dokumentacji nauczania będziemy przechowywać po zakończeniu edukacji maksymalnie przez 50 lat w zależności od rodzaju dokumentacji;
  • przysługują Państwu prawa: żądania dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia i ograniczenia przetwarzania, które w stosownych przypadkach przepisy mogą ograniczyć, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa UODO, gdyby przetwarzanie danych naruszało wymienione prawa lub inne przepisy RODO;
  • w stosownych przypadkach przysługuje Państwu również prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania, jeśli znajdują się Państwo w szczególnej sytuacji, którą ocenia administrator danych;
  • nie będziemy podejmować wobec Państwa zautomatyzowanych decyzji ani profilować na podstawie danych;
  • w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz realizacji powyższych praw mogą Państwo kontaktować się z wyznaczonym inspektorem ochrony danych przez e-mail: biuro@protecton.pl
  • Pouczenie:
    Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23.04.1964 r. Kodeks Cywilny (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1145 z późn. zm.) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
    Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej (art. 26 §1 Kodeksu Cywilnego)

    Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.*
    *Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 151 ust. 3 ustawy Prawo oświatowe).

    Kod autoryzacyjny:

    Przed wysłaniem formularza popraw poniższe błędy:
    • {{ error }}
    Zgłoszenie zostało wysłane poprawnie